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青岛五十九中2012级十班

 
 
 

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青岛第五十九中学 2012级十班

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青岛第五十九中学直升生、指标生申请表  

2015-04-10 14:21:12|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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青岛第五十九中学直升生、指标生申请表

姓名

 

性别

 

班级

 

 

注册学号

 

 

父亲姓名

 

工作单位

 

家庭电话

 

父亲手机

 

 

母亲姓名

 

工作单位

 

母亲手机

 

住址

 

                               号楼     单元    

综合素质评定等级

 

 

 

会考成绩

地 理

生 物

信息技术

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

曾经担任校学生会干部、班干部、学生活动的策划设计者及主要组织者等情况担任现职务的须一年以上,曾任职务的须两年以上,若职务重叠的,以最高职务为准)

 

 

 

 

 

 

在校获得的各级各类综合或单项荣誉(同类别不累计,只以最高荣誉为准,市、区、校级三好学生、优秀学生干部、优秀团员属同一类别)

 

 

 

 

 

 

其它标志性成果及荣誉,主要指竞赛获奖成果

由教育主管部门组织或参与组织的各项获奖,并经市教育局认定;同类别比赛只以最高奖项为准,不同类别比赛可累计)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申报学校名称                                  申报类别:直升生、指标生(请打“√”)

友情提示:以上信息请认真填写,确保真实性。综合素质记入的荣誉和成果必须以证书为准,各项荣誉和奖项请按照级别从高到低写明,请于201541311:00之前按学校规定的时间安排将申请表的文本稿(可加附页)与证书原件、复印件交教导处,申请表的电子稿交班主任,班主任汇总后交教导处李铭老师处。

家长签字:                                          班主任签字:

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